500例手术,几十人伤残

(原标题:500例手术,几十人伤残)

50多岁的张守青已被2型糖尿病困扰十来年,他常年口干,喝水多,每天排尿六七次,靠长期注射胰岛素来降糖。他家在云南省文山州,妻子王淇记得,2019年,经当地一位熟人介绍,他们第一次得知,湖南泰和医院管理有限公司长沙泰和医院(下简称湖南泰和医院)的医生覃宗升可以做一种手术,能治疗糖尿病。王淇记得,当时,这位熟人告诉他们,自己因糖尿病几近失明,术后康复,不再打针吃药,还可以正常饮食。

不久后,这位熟人再次告诉张守青夫妇,该手术创始人覃宗升将到文山州进行手术宣讲。张守青去了会场,并领回一份写有“湖南泰和医院国际精准医疗中心”的宣传资料,介绍了改良式“胃转流”手术。宣传资料写道,改良式“胃转流术”的独特之处在于,在不切除任何器官的情况下,通过改变食物的生理流向,使2型糖尿病及其并发症得到治愈。

湖南泰和医院相关手术的宣传资料。图/受访者提供

2017年以来,民营医院湖南泰和医院共开展了约500例改良式“胃转流”手术。2019年以来,包括张守青在内的患者在接受“胃转流”手术后,出现严重胃出血、便血、腹泻、急剧消瘦情况,34人被鉴定为九级伤残。2020年起,57名患者及家属向湖南泰和医院提起诉讼。其中,9人二审胜诉,6人一审胜诉后等待二审结果。

9月24日,上述9名二审胜诉后被湖南泰和医院申请再审的患者,收到湖南省高院送达的《民事裁定书》,省高院审查认定,医院无充分理由及证据推翻鉴定结论,司法鉴定书有效。

术后出现严重并发症

对于张守青夫妇而言,他们并不知道这一改良式“胃转流”手术的具体做法,但被宣传的效果吸引。“大量临床治疗证实,改良式‘胃转流术’术后3~5天,大部分患者血糖恢复正常,并在1~3个月(最多6个月)内实现停针停药。同时,患者伴有的轻中度眼病、肾病、糖尿病足、皮肤病、高血压等系列并发症得到好转痊愈,困扰患者的严格饮食控制也可得以缓解。”宣传资料这样写道。

2019年6月中旬,他们前往长沙,接受了手术。王淇后来发现,不少文山州的病友都提到,他们由上述熟人介绍过去。此外,覃宗升还前往了贵州的多个县城宣讲。

手术后,张守青并未如宣传所言,成为身体健康的正常人。术后一年,他明显消瘦,张守青术前体重为140斤,术后最瘦时只有108斤。“他瘦到脱相,回老家,我公公都认不出来,问他要找谁。”王淇对《中国新闻周刊》说。更严重的症状出现在2020年6月底,张守青突然开始拉黑便——这可能是消化道出血所致。王淇介绍,张守青当天紧急住院,“他说他想大便,我把便盆伸过去,马上拉出来一盆血。后来他说想吐,吐出来也是一盆血。”

王淇向《中国新闻周刊》提供了2022年7月湖南师范大学司法鉴定中心出具的一份《司法鉴定意见书》,该机构受长沙市开福区人民医院委托,对湖南泰和医院的诊疗活动是否存在过错、对张守青的伤残程度等进行司法鉴定。该意见书显示,2020年6月,张守青的病情是由一年前胃部手术的吻合处多发溃疡并出血所致。经抢救,张守青逃过一劫,但手术吻合处的溃疡直到半年后才消失,但其长期患糜烂性胃炎。

接受改良式“胃转流术”的患者。图/受访者提供

除了张守青,据报道,有三位患者在湖南泰和医院做完手术后,经历消瘦、严重吐血、便血,最后死亡,但家属未对死者进行尸检,不知道死亡是否与改良式“胃转流术”相关。王淇所在的病友及家属群中,去湖南泰和医院做该手术的糖尿病病人,多分散在云南、贵州、河南、安徽、湖南等地的县市。

一位女性患者介绍,她手术前告知医生未来例假,并进行了产检,但直至术后才被告知怀孕,医院建议她出院后做人流手术。此后,医院也并未提醒患者术后一段时间不建议备孕,半年后她再次怀孕,“又去湖南泰和医院检查,医生说胎儿是死胎,安排我做了引产”。

据封面新闻报道,记者拿到的25位患者的相关医疗鉴定报告都认定,湖南泰和医院在无手术指证,甚至存在手术禁忌症的情况下对患者进行了胃肠短路手术,不符合治疗指南而存在过错,过错是造成损害后果的全部原因。

但湖南泰和医院和覃宗升对患者的起诉并不全部认可。据报道,覃宗升表示,手术根据医疗指南合规进行,对34份司法鉴定均不认可,多位患者出现胃出血、腹泻、极速消瘦由多种原因造成,其他情况不接受采访。

湖南泰和医院相关负责人称,2017年,覃宗升团队以技术合作方式进入该医院,2021年期满解约。相关负责人认为,医疗事故鉴定过程不当、鉴定依据和鉴定标准不统一,鉴定结论不科学,对9起生效判决提起申诉,并于2022年12月向江西景德镇司法鉴定中心申请复核鉴定结论。

但该医院法务负责人承认,上述孕妇的手术中,医生过于自信导致了问题。截至今年9月,57起案件中有9起判决已生效,法院已将赔偿金划扣完毕,平均每起赔偿金额47.5万元。目前,湖南省卫健委正在对该事件进行调查。

“李鬼和李逵”

前述胃肠短路手术,便是覃宗升所推广的改良式“胃转流术”,以胃转流术为基础。湖南泰和医院发放的宣传册声称,胃转流手术2004年被引进中国,但在糖尿病患者背景方面,中西方存在较大差异,这决定了西方胃转流手术需经过改进后,才能适合国内糖尿病人群。该宣传册称,覃宗升通过开展改良式“胃转流术”,成功治疗患者超3000例,被誉为“胃转流术治疗2型糖尿病第一人”,康复患者遍布全国各地及海外地区,并获得国内各大科技成果奖项。

湖南泰和医院发放的宣传册介绍称,覃宗升是中华医学会糖尿病分会会员,国际际糖尿病联盟(IDF)成员。《中国新闻周刊》注意到,国内只有中华医学会糖尿病学分会。受访专家也提到,IDF只要注册便能入会,门槛极低,覃宗升也缺乏受业内同行认可的相关手术学术论文。

北京一家知名三甲医院减重中心主任王峰向《中国新闻周刊》指出,改良式“胃转流术”和正规的胃转流术,实际上是“李鬼和李逵的关系”,换言之,改良式“胃转流术”,是并未被主流认可的非正规手术。

胃转流术,更为人熟知的叫法是胃旁路术,是目前国内外主流指南中公认的减重代谢标准手术方式之一。“球王”马拉多纳曾在2005年接受胃旁路术,成功减肥复出。2019年修订的《中国肥胖及2型糖尿病外科治疗指南》中,推荐了三种术式,即“袖胃”、胃旁路术和胆胰转流十二指肠转位术。据相关专家共识,对合并有2型糖尿病、尤其是病史较长、或胰岛功能较差的肥胖症患者,以治疗2型糖尿病为首要目的的患者,超级肥胖者等,建议优先选择胃旁路术。

胃旁路手术改变了消化道结构,主要从“减少摄入、减少吸收”两方面,帮助患者减重或治疗肥胖的相关代谢疾病。医生会将患者的胃分离成上下两部分,形成近端的胃小囊和远端的胃大囊,同时将小肠切分,把下端小肠的接口与胃小囊缝合,上端小肠的接口与下端肠缝合。术后,患者吞咽的食物会先进入胃小囊,绕开大部分胃和一部分小肠,直接进入空肠,食物被吸收的过程因此缩短。

胃旁路术示意图。

改良式“胃转流术”,与上述手术原理相似,但改动了部分手术操作。湖南泰和医院改良式“胃转流术”的宣传资料上写道,该手术的一个特点是,增大近端胃容积至胃总容量的30%。王峰指出,“这是导致一些患者手术吻合口出血的重要原因”。

国内外主流胃旁路术的手术指南都要求,近端胃,也就是胃小囊的容积应该在15毫升~30毫升,胃肠的吻合口直径应小于1.5厘米。王峰向《中国新闻周刊》解释,这意味着胃小囊的容积约为乒乓球大小,如果超过这一容积,胃酸分泌过多,会腐蚀吻合口和小肠,造成溃疡和出血。按照湖南泰和医院的宣传,王峰推算,改良式“胃转流术”的胃小囊容积至少有300毫升。一位接受改良式“胃转流术”的患者向《中国新闻周刊》提供的修复手术记录等资料也显示,该手术的胃肠吻合口直径约为7厘米。“我们在手术时都会为几毫升纠结,吻合口7厘米,意味着一个人的3个手指都能伸进去。”王峰分析称。

多位受访医生看到患者术后的照片后还指出,湖南泰和医院改良式“胃转流术”对患者进行开腹手术,也极不合规。减重代谢手术在国内发展近20年,微创技术已十分成熟,腹腔镜下进行的胃旁路手术,术后血糖控制效果与开腹手术效果无较大差别,而且损伤小、恢复快、并发症发生率更低,早已是该手术的主要方式。

此外,湖南泰和医院在做改良式“胃转流术”时,也并未严格遵循减重代谢手术的手术适应证。体质指数BMI(千克/平方米)通常被用来评估肥胖程度,也是重要的手术指证之一。《中国肥胖及2型糖尿病外科治疗指南(2019版)》中明确要求,对于2型糖尿病病人,当BMI≥32.5时,建议积极手术,27.5≤BMI<32.5,推荐手术,25≤BMI<27.5,患者经改变生活方式和药物治疗难以控制血糖,且至少符合2项代谢综合征组分,或存在合并症,慎重开展手术,BMI<25,不推荐手术。手术患者应在16~65岁,存有一定的胰岛素分泌功能。

湖南泰和医院发放的宣传册写道,适合做手术的糖尿病患者要求BMI≥35,同时,该手术对于非肥胖型的糖尿病患者治疗同样有效。但据王淇介绍,张守青在手术前测量的信息显示,其身高1米68,体重70公斤,BMI为24.8。张守青夫妇进行司法鉴定时提供了湖南泰和医院出具的手术信息,鉴定部门特意标注,当时医院填写的张守青的BMI为27.34有误。相关司法鉴定意见书写道,湖南泰和医院在张守青的诊断过程中,无手术指证且存在手术禁忌症的情况下,对其进行了手术,存在过错。

王峰指出,正规的胃旁路手术应在腹腔镜下完成,手术难度大,对医生的技术能力要求极高。所谓改良式“胃转流术”,能降低原手术难度,但随之带来的术后风险也在增加。

实际上,正规的胃旁路手术也会带来并发症。《中国肥胖及2型糖尿病外科治疗指南(2019版)》中提到,在腹腔镜胃转流手术后的6周内,有1.9%~4.4%的患者胃肠、肠肠吻合口等处会出现出血,也有约1%的患者会出现吻合口漏的情况,手术结束6周后,4%~7%的患者会出现吻合口溃疡。此外,接受“袖胃”或者胃旁路手术的患者,都可能出现但胆管结石、营养不良等情况。

所谓“袖胃”手术,即将胃的75%~80%直接切除,留下一个只有香蕉大小的残胃,因为形状上像一个细长的垂直袖子,被命名为“袖状胃切除术”。“袖胃”由于不改变人体消化道结构,不影响营养吸收、操作相对简单、术后并发症较少,近年来越发流行。据《中国肥胖代谢外科数据库:2019年度报告》统计,2013年,全国减重代谢手术中,近8成是胃旁路术,到了2019年,“袖胃”的占比达到85.78%。

在王峰看来,目前国内能做好胃旁路手术的医生不多,“约五十多人”。如果医生遵循规范的指南,只有一些患者在手术开展过程中出现过吻合口出血,但出院前都会被及时治疗,“术后几个月乃至一年出现吻合口大出血的情况非常少见”。

不规范手术何以推广?

在国外,减重代谢外科手术发展经历70多年,肥胖外科学已成为相对成熟的学科。在国内,中国肥胖症患病率增速加快,减重代谢手术也在逐年增多。2021年,中国医师协会肥胖和糖尿病外科医师委员会发表的文章《中国肥胖代谢外科手术方式推荐立场声明》(以下简称《立场声明》)提到,2019年中国肥胖代谢外科年手术量超过1万例,相关手术方式越来越多,但其中不少术式“并不规范或尚缺乏中长期疗效数据及充分的循证医学证据,开展时需慎重考量”。

多位受访的减重外科医生向《中国新闻周刊》提到,覃宗升自称是改良式“胃转流术”创始人,但早在十多年前,原武警总医院普外科医生张新国就曾展开“改进”的胃转流手术,手术方式几乎一样,均在开腹条件下完成。张新国于2009年发表文章《胃肠道转流手术能够治愈糖尿病》中提到,改进后的术式保留胃的容积达300毫升,并且胃只用闭合器隔断,“可明显减少术后并发症的发生”。

此外,有些地方的糖尿病专科医院甚至三甲医院的医生,近年来也在推广“第三代糖尿病微创手术”。该手术改变了食物消化路径,但不对胃进行改动,而是将肠的两个部位吻合。多位受访专家指出,此类“肠转流手术”本质上就是上世纪已被淘汰的空回肠旁路术。

《立场声明》也指出,空回肠旁路术在1954年被首创,通过旷置空肠及回肠之间的一段肠管,以达到减少吸收的效果。该手术可以实现一定程度的体重减轻及代谢改善,但术后会出现电解质紊乱、腹泻、肝损害、维生素缺乏等问题,早已退出历史舞台,是不推荐术式。

但一位不愿具名的湖北知名三甲医院减重外科医生向《中国新闻周刊》提到,他曾在国内正规学术会议中听闻,有个别医生宣称所谓的“肠转流”手术治疗糖尿病,被与会权威专家驳斥。但这位“踢馆者”借在正规学术会议上的露面,让一些患者误认为这种不正规手术得到“官方背书”。

南京某三甲医院减重外科医生秦辉向《中国新闻周刊》提到,这些不规范的手术,多是一些医生片面地利用减重手术的某些理论猜测,比如可治疗糖尿病,自行设计新的手术方式,“但减重代谢手术想要控制病人血糖,前提得是个规范的手术”。这类改动的手术,往往没有遵循严格的临床应用程序以及伦理要求,“它可能也会有一定治疗效果,但副作用更大”。此外,有一些医生的手术方式是规范的,但为了推广和牟利,肆意扩大适应症,或者夸大在减重、治疗糖尿病上的作用。

秦辉称,还有一类不规范的手术,对所有患者都套用固定的手术方式,可能会影响术后效果,“比如同一种手术,有的患者依从性强,有的人术后再也见不到人影,我们会针对不同人设计不同的手术方式”。

减重代谢手术对肥胖症和糖尿病患者能起到一定缓解效果。秦辉介绍,据相关研究,减重代谢手术治疗2型糖尿病完全缓解的概率,取决于手术方式和病人的条件,这是一个受多因素影响的结果,总体概率在60%~90%之间。

2021年,发表在知名医学期刊《英国医学杂志》上的一篇论文中,调研了2007年至2015年期间,瑞典8057名2型糖尿病患者接受胃旁路手术后的病情缓解情况。研究者将“缓解”定义为两年内不再服用针对2型糖尿病的药物,结果显示患者总体缓解率为77%。

但现实中,患者被不规范手术的宣传语“糖尿病能被完全治愈”所吸引,但却没有被告知或者忽略了这类手术的适应证和并发症。“这类不规范手术错在利用了患者相关专业知识的缺乏、利用他们追求健康的渴望。”秦辉说。

受访的医生都表示,这类不规范的手术管理难度很大。在国内,相比胃肠道肿瘤,肥胖症外科依然是个新兴学科,普通大众难以鉴别手术真伪,甚至一些医院的领导可能也难以分辨。在秦辉看来,患者辨别不规范手术的一种方式是,可以参考相关手术指南、专家共识中的专家组名单,这些医生及其所在医院相对来讲更值得信任。

近年来,中国医师协会外科医师分会肥胖和糖尿病外科医师委员会、中国研究型医院学会糖尿病与肥胖外科专业委员会等相关医学学会推出手术指南、专家共识、立场声明等,以规范手术方式的选择,但这对每家医院来说,并不意味着有强制约束力。

今年3月,国家卫健委医院管理研究所(以下简称“医院管理研究所”)开展了“减重代谢外科规范化建设与质量提升项目”(以下简称“项目”)。相关医院可自主申请,医院管理研究所会组织专家对其进行评审,最终评出示范单位。秦辉所在的医院也申请参与其中,相关专家会检查医院相关手术的质量、是否合规等情况,有助于管理减重代谢手术的实施情况。但目前该模式只是鼓励各家医院自愿参与,仍无法对所有医院的相关手术进行监管。

(张守青、王淇、秦辉、王峰为化名)